Form Permohonan Penerbitan SIMAKSI

PERNYATAAN PERMOHONAN IJIN MASUK KAWASAN KONSERVASI

Dengan ini saya:

1. Menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah data yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Menyatakan TIDAK AKAN melakukan kegiatan/aktivitas yang secara langsung maupun tidak langsung akan merusak lingkungan yang ada di Kawasan TN Kelimutu.
3. Akan melapor kepada Pos Taman Nasional terdekat sebelum memasuki lokasi.
4. Bersedia bertanggungjawab untuk didampingi Petugas Balai/Seksi TN Kelimutu.
5. Bersedia menyerahkan Laporan Hasil Akhir Kegiatan kepada Balai TN Kelimutu paling lambat 1 (satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan selesai.
6. Bersedia bertanggungjawab atas segala resiko yang terjadi saat pelaksanaan kegiatan.
7. Bersedia untuk berkoordinasi dengan Kepala Balai Taman Nasional Kelimutu di Ende dan Pos Taman Nasional terdekat untuk menyampaikan laporan kegiatan sementara.
8. Bersedia mematuhi ketentuan tata tertib masuk kawasan dan peraturan perundangan yang berlaku di TN Kelimutu.
9. Bersedia membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

       Saya menyetujui Pernyataan ini sebagai salah satu syarat permohonan Ijin Masuk Kawasan Konservasi di Taman Nasional Kelimutu.